Додаток 1
до Ліцензійних умов

________________________________
(найменування органу ліцензування)
ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами/розширення провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами
Здобувач ліцензії ____________________________________________________________
                                (повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я,
________________________________________________________________________________________________
                                           по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(для юридичної особи: ідентифікаційний код в Єдиному державному реєстрі підприємців і організацій України;
________________________________________________________________________________________________
для фізичної особи – підприємця: реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП) або 
________________________________________________________________________________________________
серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються 
____________________________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової  картки платника податків та офіційного повідомлення про це 
____________________________________________________________________________________________________
відповідний контролюючий орган  і мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серію та номером 
____________________________________________________________________________________________________
паспорта). 	
________________________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

__________________________
(контактний номер телефону)	   _________________________,
(електронна пошта)	
організаційно-правова форма (для юридичної особи)  _________________________________,
інформація про раніше видані ліцензії ______________________________________________,
(реквізити ліцензії або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії)
просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами/розширити провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами *:
1. _________________________________________________________________________;
2. _________________________________________________________________________;
3. _________________________________________________________________________.
(види небезпечних відходів та/або операцій з ними, стосовно яких планується провадження/розширення провадження господарської діяльності*)
Місця провадження господарської діяльності, зокрема відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
Порядковий номер	Найменування	Місце провадження діяльності	

*Якщо більше трьох позицій, то надається додаток до заяви, який є її невід’ємною частиною.
                                                                                                           
                                                                                                             Продовження додатка 1
З порядком отримання ліцензії на провадження господарської діяльності та Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами затвердженими постановою Кабінету Міністрів України 
від _________ № __________ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.
Даю згоду на обробку персональних даних для виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності.

Здобувач ліцензії 	__________________
(підпис)	________________________
(прізвище, ініціали)	

“___” _____________ 20__ р.

____________________________________________________________________