Додаток 10
до Ліцензійних умов

                                                           ______________________________
(найменування органу ліцензування)
ЗАЯВА
про звуження провадження господарської діяльності 
з управління з небезпечними відходами
Ліцензіат ____________________________________________________________
                                (повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я,
________________________________________________________________________________________________
                                           по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(Для юридичної особи: ідентифікаційний код в Єдиному державному реєстрі підприємців і організацій України;
________________________________________________________________________________________________
Для фізичної особи – підприємця: реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП) або 
________________________________________________________________________________________________
серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються 
____________________________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової  картки платника податків та офіційного повідомлення про це 
____________________________________________________________________________________________________
відповідний контролюючий орган  і мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серію та номером 
____________________________________________________________________________________________________
паспорта). 
________________________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

_____________________
(контактний номер телефону)		___________________________,
(адреса електронної пошти)	
організаційно-правова форма (для юридичної особи) __________________________________,
реквізити ліцензії або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії_________________________________________________________________________,
просить звузити провадження господарської діяльності з управління  небезпечними відходами*:
1._________________________________________________________________________;
2._________________________________________________________________________;
3._________________________________________________________________________.
(види небезпечних відходів та/або операцій з ними, стосовно яких планується звуження 
повністю або частково провадження господарської діяльності)
 
Місця провадження господарської діяльності, зокрема відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
Порядковий номер	Найменування	Місце провадження діяльності	
          З порядком отримання ліцензії на провадження господарської діяльності та Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами затвердженими постановою Кабінету Міністрів України 
від _________ № __________ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.
*Якщо більше трьох позицій, то надається додаток до заяви, який є її невід’ємною частиною.
                                                                                                                                       Продовження додатка 10

Даю згоду на обробку персональних даних для виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”.

_______________________
                     (підпис)	_______________________________
(прізвище, ініціали)	
“___” _____________ 20__ р. 

	
____________________________________________________________