Додаток 11
до Ліцензійних умов
                                                                             _______________________________
                                                                                                  (найменування органу ліцензування)
ЗАЯВА
про зупинення дії ліцензії на провадження господарської 
діяльності з управління небезпечними відходами
Ліцензіат ____________________________________________________________
                                (повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я,
________________________________________________________________________________________________
                                           по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(Для юридичної особи: ідентифікаційний код в Єдиному державному реєстрі підприємців і організацій України;
________________________________________________________________________________________________
Для фізичної особи – підприємця: реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП) або 
________________________________________________________________________________________________
серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються 
____________________________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової  картки платника податків та офіційного повідомлення про це 
____________________________________________________________________________________________________
відповідний контролюючий орган  і мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серію та номером 
____________________________________________________________________________________________________
паспорта). 	
________________________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

_____________________
(нонтактний номер телефону)		__________________________,
(електронна пошта)	

реквізити ліцензії або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії	___________________________________,	

просить зупинити дію ліцензії на провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами
□ повністю
□ частково
____________________________________________________________________.
(у разі часткового зупинення дії ліцензії зазначити види небезпечних відходів та/або операцій з ними, 
на які буде зупинено ліцензію)
Місця провадження господарської діяльності, на яких частково зупиняється дія ліцензії:

Порядковий номер	Найменування	Місце провадження діяльності	
З порядком отримання ліцензії на провадження господарської діяльності та Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами затвердженими постановою Кабінету Міністрів України 
від _________ № __________ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.
                                                                                                        Продовження додатка 11
Даю згоду на обробку персональних даних для виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”.
_______________________
(підпис)	_______________________________
(прізвище, ініціали)	
“___” _____________ 20__ р.

________________________________________________________________________