Додаток 3
до Ліцензійних умов

________________________________
(найменування органу ліцензування)
ВІДОМОСТІ
про наявність матеріально-технічної бази, необхідної для провадження 
господарської діяльності з управління небезпечними відходами
________________________________________________________
(найменування суб’єкта господарювання)
_________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)

Назва споруд,
майданчиків та складських приміщень*	Матеріально-технічна база для оброблення, видалення, відновлення небезпечних відходів	Документи, що підтверджують право власності або оренди та документи, що дають можливість її ідентифікувати (технічні паспорти на обладнання тощо) із зазначенням на них інвентарних номерів обладнання	
	назва обладнання	інвентарний номер		

____________________________________
(підпис здобувача ліцензії (ліцензіата)	________________________
(прізвище, ініціали)	

“____” _____________ 20___ р.

* Відповідно до схеми розташування спеціально відведених, відповідно обладнаних місць (майданчиків, складських приміщень) та споруд, обладнання, устаткування для оброблення небезпечних відходів.

_______________________________________________________________________________________