Додаток 5
до Ліцензійних умов
                                                                 ________________________________
                                                                                                       (найменування органу ліцензування)

ВІДОМОСТІ
про наявність документів дозвільного характеру

Назва документа дозвільного характеру	Номер та дата видачі документа	Ким виданий	Об’єкт експертизи/оцінки (повна назва документа)	Перелік видів небезпечних відходів та/або операцій з ними, на які отримано висновок	Адреса об’єкта проведення експертизи/оцінки	
Висновок з оцінки впливу на довкілля у випадках, визначених Законом України “Про оцінку впливу на довкілля”						

Назва документа дозвільного характеру	Номер та дата видачі документа	Ким виданий	
Дозвіл на виконання робіт підвищеної небезпеки та експлуатації (застосування) машин, механізмів, устаткування підвищеної небезпеки			
Дозвіл на спеціальне водокористування			
Дозвіл на викиди забруднюючих речовин в атмосферне повітря стаціонарними джерелами			
Дозвіл на здійснення операцій з оброблення відходів			

____________________________________
(підпис здобувача ліцензії (ліцензіата)	

_______________________________
(прізвище, ініціали)	
“___” _____________ 20__ р.

______________________________________________________________________________________________________________________________