Додаток 9
до Ліцензійних умов

________________________________
(найменування органу ліцензування)
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на провадження господарської
діяльності з управління небезпечними відходами
Здобувач ліцензії ____________________________________________________________
                                (повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я,
________________________________________________________________________________________________
                                           по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(для юридичної особи: ідентифікаційний код в Єдиному державному реєстрі підприємців і організацій України;
________________________________________________________________________________________________
для фізичної особи – підприємця: реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП) або 
________________________________________________________________________________________________
серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються 
____________________________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової  картки платника податків та офіційного повідомлення про це 
____________________________________________________________________________________________________
відповідний контролюючий орган  і мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серію та номером 
____________________________________________________________________________________________________
паспорта). 
________________________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)
                              
                     __________________________                                                              ____________________________
                     (контактний номер телефону)                                                                      (електронна пошта)
просить переоформити ліцензію на провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами у зв’язку з переходом права на провадження виду господарської діяльності, на який отримано ліцензію, від ліцензіата 
____________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(для юридичної особи: ідентифікаційний код в Єдиному державному реєстрі підприємців і організацій України;
________________________________________________________________________________________________
для фізичної особи – підприємця: реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП) або 
________________________________________________________________________________________________
серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються 
____________________________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової  картки платника податків та офіційного повідомлення про це 
____________________________________________________________________________________________________
відповідний контролюючий орган  і мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серію та номером 
____________________________________________________________________________________________________
паспорта). 
З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.

                                                                                                             Продовження додатка 9

Даю згоду на обробку персональних даних для виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”.

__________________
(підпис)	______________________________
(прізвище, ініціали)	
“___” _____________ 20__ р.

__________________________________________________________________________