Додаток 1
до Порядку
________________________________
(найменування органу, що видає дозвіл)
ЗАЯВА
про отримання дозволу на здійснення операцій з оброблення відходів
Суб’єкт господарювання ____________________________________________________
                                                           (повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я,
________________________________________________________________________________________________
                                           по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(для юридичної особи: ідентифікаційний код в Єдиному державному реєстрі підприємців і організацій України;
________________________________________________________________________________________________
для фізичної особи – підприємця: реєстраційний номер облікової картки платника податків або 
________________________________________________________________________________________________
серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються 
____________________________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової  картки платника податків та офіційного повідомлення про це 
____________________________________________________________________________________________________
відповідний контролюючий орган  і мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серію та номером 
____________________________________________________________________________________________________
паспорта). 	
________________________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

__________________________
(контактний номер телефону)	   _________________________,
(адреса електронної пошти)	
організаційно-правова форма (для юридичної особи)  _________________________________,
просить видати дозвіл на здійснення операцій з оброблення відходів на1:

										

Загальна інформація	
Найменування об’єкта		
Місцезнаходження об'єкта (код згідно з КАТОТТГ, адреса місця розташування (область, район, населений пункт, вулиця, номер будівлі) 		
Кадастровий номер земельної ділянки (за його відсутності - координати кутових точок в системі WGS-84)		
Спеціальна інформація	

№	Код відходів1	Назва відходів1	Відомості про склад та властивості відходів2	Код та назва операцій3	Проектна потужність об'єкта4, тонн/рік  	Проектний обсяг оброблення відходів (тонн/рік, або тонн/годину або літрів/рік або літрів/годину) 	Розрахунковий строк експлуатації4	Джерело походження відходів5 	Код та назва відходів1, утворених в результаті здійснення операцій з обробки	Обсяг відходів, утворених в результаті здійснення операцій з обробки, кг/год	Подальше оброблення утворених відходів6 	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

_________
Примітки:
1.	Згідно з Національним переліком відходів, затвердженим Кабінетом Міністрів України. 
2.	Згідно з Порядком класифікації відходів, затвердженим Кабінетом Міністрів України.
3.	Згідно з додатками 1, 2 до Закону України «Про управління відходами».
4.	Визначені на підставі затвердженої заявником проектної документації та паспортних даних на застосовуване технологічне обладнання.
5.	Вид діяльності, за результатами якої було утворено відходи або зазначення про побутові відходи.
6.	Оброблення відходів здійснюється самостійно чи відходи передаються на оброблення іншим суб’єктам господарювання.

З порядком отримання дозволу на здійснення операцій з оброблення відходами та вимогами до суб’єктів господарювання, що провадять господарську діяльність з оброблення відходів, що встановлені Законом України «Про управління відходами»
ознайомлений(на) і зобов’язуюсь їх виконувати.
Даю згоду на обробку персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».

Суб’єкт господарювання            ________________                 ____________________________
                                                                (підпис)                                   (прізвище, власне ім’я, по батькові 
                                                                                                                                                (за наявності)

«___» _____________ 20__ року.

______________________________________________________