Додаток 11
до Порядку
________________________________
(найменування органу, що видає дозвіл)

ВІДОМОСТІ1
про природно-геологічні характеристики

Місце розташування об’єкта_______________________________________________________
                                                (адреса, кадастровий № земельної ділянки (за наявності)

Тип полігону за особливостями розташування в рельєфі _______________________________
(рівнинний, схиловий, вододільний, ярово-балковий, котлованний (кар’єрний), гірський, змішаний)
Цільове призначення земельної ділянки ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

______________________
(підпис заявника)	_______________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)	

«____» _____________ 20___ року.

1. Заповнюється для операцій захоронення відходів на полігоні.

________________________________________________