Додаток 12
до Порядку
________________________________
(найменування органу, що видає дозвіл)

ВІДОМОСТІ1
 відомості про техніко-технологічні характеристики видалення відходів

Місце розташування об’єкта _______________________________________________________
                                         (адреса, кадастровий № земельної ділянки (за наявності)
Клас полігона ________________________________________________________
(полігон для небезпечних відходів;  полігон для відходів, що не є небезпечними (зі зазначенням карт полігона (відсіків) для захороненні інших відходів (за наявності); полігон для інертних відходів) ____________________________________________________________________

Інформація щодо наявного або спроектованого технологічного обладнання, яке забезпечує захист ґрунтових вод, вилучення та знешкодження біогазу та фільтрату, контроль викидів в атмосферне повітря, забруднення ґрунтів і підземних вод
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Техніко-технологічні характеристики видалення відходів2:_____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

__________________________
(підпис заявника)	________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)	

«____» _____________ 20___ року.

1. Заповнюється для операцій захоронення відходів на полігоні.
2. Згідно з планом експлуатації полігона (копія додається).

________________________________________________