Додаток 2
до Порядку
________________________________
(найменування органу, що видає дозвіл)
ЗАЯВА
про анулювання дозволу на здійснення операцій з оброблення відходів
Суб’єкт господарювання ____________________________________________________
                                                           (повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я,
________________________________________________________________________________________________
                                           по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(для юридичної особи: ідентифікаційний код в Єдиному державному реєстрі підприємців і організацій України;
________________________________________________________________________________________________
для фізичної особи – підприємця: реєстраційний номер облікової картки платника податків або 
________________________________________________________________________________________________
серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються 
____________________________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової  картки платника податків та офіційного повідомлення про це 
____________________________________________________________________________________________________
відповідний контролюючий орган  і мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серію та номером 
____________________________________________________________________________________________________
паспорта). 	
________________________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

__________________________
(контактний номер телефону)	   _________________________,
(адреса електронної пошти)	
організаційно-правова форма (для юридичної особи)  _________________________________,

просить анулювати дозвіл на здійснення операцій з оброблення відходів від                №

Даю згоду на обробку персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».

Суб’єкт господарювання            ________________                 ____________________________
                                                                (підпис)                                   (прізвище, власне ім’я, по батькові 
                                                                                                                                                (за наявності)

«___» _____________ 20__ року.

_______________________________________________________