Додаток 3
до Порядку

___________________________________________________________
(найменування органу, що видає дозвіл)

ДОЗВІЛ 
НА ЗДІЙСНЕННЯ ОПЕРАЦІЙ З ОБРОБЛЕННЯ ВІДХОДІВ
№ _______________
Дозволяється _________________________________________________________________
                                                (повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я,
_____________________________________________________________________________
                                       по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________
     (місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________
(для юридичної особи: ідентифікаційний код в Єдиному державному реєстрі підприємців і організацій України;
_____________________________________________________________________________
для фізичної особи – підприємця: реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія
_____________________________________________________________________________
(за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються
_____________________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової  картки платника податків та офіційного повідомлення про це
_________________________________________________________________________________________________
відповідний контролюючий орган  і мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серію та 
_________________________________________________________________________________________________
номером паспорта).
здійснювання операцій з оброблення відходів______________________________________                                            
                                                                                                         (найменування виду відходів, код операції) 
_____________________________________________________________________________
                   місцезнаходження об’єкта (область, район, населений пункт, вулиця, номер будівлі)
(якщо об'єктів більше одного, то інформація про них подається для кожного об'єкта окремо)

Дозвіл на здійснення операції з оброблення відходів діє 
з «___» ___________________ 20___ року.  
за умови додержання вимог законодавства у сфері управління відходами.

__________________________________________
(найменування посади керівника органу, що видав дозвіл)
	
___________
(підпис)
	
_______________
(власне ім’я, прізвище)

«___» ____________ 20___ року.

I. Дозволяється здійснення операцій з оброблення відходів на наступних об’єктах:
1. Об’єкт 1:
Місцезнаходження об’єкта _____________________________________________________ 
                                                            (область, район, населений пункт, вулиця, номер будівлі)
Кадастровий номер земельної ділянки: ___________________________________________, 
Координати кутових точок в системі WGS-84: _____________________________________ 
                                                                                           (за відсутності кадастрового номеру земельної ділянки)
Посилання на затверджену містобудівну та/або землевпорядну документацію, що підтверджує відповідність місця розташування об’єкта оброблення відходів вимогам законодавства у сфері землеустрою та містобудування: комплексний план просторового розвитку території територіальної громади / генеральний план / зонінг / детальний план території.
Код за КАТОТТГ_______________________________________________________________________

Статус об’єкта (обрати необхідне): новий / діючий / внесення змін в умовах функціонування діючого об’єкта.
Проектний обсяг оброблення відходів (по видам відходів): _______________
Розрахунковий термін експлуатації: _______________ 
Площа земельної ділянки: ___________
Площі виробничих та складських приміщень (по видам приміщень): ___________
Дата початку діяльності/ експлуатації: _____________
Дата припинення діяльності об'єкта (за наявності): ________________
Потужність об'єкта: _________________

Коди операцій, найменування та код відходів, джерело походження відходів, обсяги (кількість) відходів, для яких дозволяється здійснення операції з оброблення, вказані в наступній таблиці:

№	Найменування та код відходів1	Відомості про склад і властивості відходів	Коди операцій2	Обсяги (тонн/годину)	Джерело походження	Код та назва відходів1, утворених в результаті здійснення операцій з обробки	Обсяг відходів, утворених в результаті здійснення операцій з обробки	Подальше оброблення утворених відходів6	

 (якщо об’єктів більше одного, то інформація про них подається для кожного об'єкта окремо)

ІI (А). Умови здійснення операцій захоронення відходів3:
_____________________________________________________________________________
ІI (Б). Умови здійснення операцій спалювання відходів і сумісного спалювання відходів4:
_____________________________________________________________________________

ІI (В). Умови здійснення операцій оброблення біовідходів5:
_____________________________________________________________________________

_________________
1.	Згідно з Національним переліком відходів затвердженим Кабінетом Міністрів України.
2.	Згідно з Переліком операцій з видалення відходів, наведеним у додатку 1 та Переліком операцій з відновлення відходів, наведеним у додатку 2 до Закону України «Про управління відходами».
3.	Заповнюється для здійснення операцій захоронення відходів.
4.	Заповнюється для здійснення операцій спалювання відходів і сумісного спалювання відходів.
5.	Заповнюється для здійснення операцій оброблення відходів.

______________________________________________________