Додаток 5
до Порядку
________________________________
(найменування органу, що видає дозвіл)

ВІДОМОСТІ
про наявність матеріально-технічної бази 

Місце розташування об’єкта ___________________________________________
                                                               (адреса, кадастровий № земельної ділянки (за наявності)
Стан об’єкта ________________________________________________________
(запланований/діючий)
Вид і код операції з оброблення відходів _________________________________

Назва споруд,
майданчиків та складських приміщень1	Основне технологічне обладнання, устаткування для оброблення відходів	Документи, що підтверджують право власності 
або оренди3	
	назва 	інвентарний номер2		

Якщо здійснення діяльності планується, то надається копія проектно-технічної документації на об’єкт. 

Комплекс інженерних, екологічних і санітарно-гігієнічних вишукувань4.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

__________________________
(підпис заявника)	___________________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)	
«____» _____________ 20___ року.

_________
1.  Відповідно до схеми розташування спеціально відведених, відповідно обладнаних місць (майданчиків, складських приміщень) та споруд, обладнання, устаткування для оброблення, відходів (за наявності).
2. Заповнюється для діючих об’єктів (за наявності).
3. Додаються копії документа про право власності або договору оренди разом із копією документа про право власності орендатора, засвідчені заявником («згідно з оригіналом»).
4.Заповнюється тільки для операцій захоронення відходів на полігоні.

____________________________________________________