Додаток 9
до Порядку
__________________________________
(найменування органу, що видає дозвіл)

ОПИС1
гідрологічних і гідротехнічних характеристик місця розташування
Місце розташування об’єкта_______________________________________________________
                                                               (адреса, кадастровий № земельної ділянки (за наявності)
Відстань від житлової та громадської забудови (санітарно-захисна зона) ________________________________________________________________________________
Відстань від межі населених міст ________________________________________________________________________________
Відстань від відкритих водоймищ господарського призначення ________________________________________________________________________________
Відстань від морського узбережжя___________________________________________________
Характеристика природної захищеності підземних вод від забруднення 
_____________________________________________________________________ 
Наявність зон поповнення і виходу на поверхню підземних вод __________________________
Наявність зон формування і використання мінеральних вод ______________________________
Глибина ґрунтових вод на ділянці розміщення полігона  від його основи___________________
Коефіцієнт фільтрації води _________________________________________________________
Обґрунтування заходів щодо зменшення та/або ліквідації негативного впливу на навколишнє природне середовище та розвитку небезпечних геологічних процесів і явиш, а також забезпечення експлуатаційної надійності полігонів2 
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
__________________________
(підпис заявника)		________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)	

«____» _____________ 20___ року.

1. Заповнюється для операцій захоронення відходів на полігоні
2. Згідно з програмою контролю і моніторингу полігона (копія додається).
___________________________________________________________