Author: Веретюк Ольга Іванівна
Last saved by: СЕМЕНОВ Артем Володимирович

Додаток 12
до Ліцензійних умов

                                                             ___________________________
                                                                                             (найменування органу ліцензування)
ЗАЯВА
про відновлення дії ліцензії на провадження господарської 
діяльності з управління небезпечними відходами
Ліцензіат ____________________________________________________________
                                (повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я,
________________________________________________________________________________________________
                                           по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(Для юридичної особи: ідентифікаційний код в Єдиному державному реєстрі підприємців і організацій України;
________________________________________________________________________________________________
Для фізичної особи – підприємця: реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП) або 
________________________________________________________________________________________________
серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні 
____________________________________________________________________________________________________
переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової  картки платника податків та офіційного 
____________________________________________________________________________________________________
повідомлення про це відповідний контролюючий орган  і мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі 
____________________________________________________________________________________________________
за серію та номером паспорта громадянина України). 	
________________________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

___________________ (контактний номер телефону) | | _____________________, (адреса електронної пошти)
реквізити ліцензії або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії | ______________________________,
просить відновити дію ліцензії на провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами
□ повністю
□ частково
____________________________________________________________________.
(у разі часткового відновлення дії ліцензії зазначити види небезпечних відходів та/або операцій з ними, 
на які буде зупинено ліцензію)
Місця провадження господарської діяльності, на яких частково відновлюється дія ліцензії:
Порядковий номер | Найменування | Місце провадження діяльності

                                                                                                            Продовження додатка 12

_______________________
(підпис здобувача ліцензії (ліцензіата) або іншої уповноваженої особи

____________________________
(ініціали, прізвище)

“___” _____________ 20__ р.

________________________________________________________________________