Author: Веретюк Ольга Іванівна
Last saved by: СЕМЕНОВ Артем Володимирович

Додаток 13
до Ліцензійних умов
                                                                             _______________________________
                                                                                                  (найменування органу ліцензування)
ЗАЯВА
про анулювання ліцензії повністю або частково на провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами
Ліцензіат ____________________________________________________________
                                (повне найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я,
________________________________________________________________________________________________
                                           по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________________________
(Для юридичної особи: ідентифікаційний код в Єдиному державному реєстрі підприємців і організацій України;
________________________________________________________________________________________________
Для фізичної особи – підприємця: реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП) або 
________________________________________________________________________________________________
серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються 
____________________________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової  картки платника податків та офіційного повідомлення про це 
____________________________________________________________________________________________________
відповідний контролюючий орган  і мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серію та номером 
____________________________________________________________________________________________________
паспорта). 	
________________________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

_____________________ (нонтактний номер телефону) | | __________________________, (адреса електронної пошти)

реквізити ліцензії або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії | ___________________________________,

просить анулювати дію ліцензії на провадження господарської діяльності з управління небезпечними відходами
□ повністю
□ частково
____________________________________________________________________.
(у разі часткового анулювання дії ліцензії зазначити види небезпечних відходів та/або операцій з ними, 
на які буде анульовано ліцензію)
Місця провадження господарської діяльності, на яких частково анулюється дія ліцензії:

Порядковий номер | Найменування | Місце провадження діяльності

                                                                                                            Продовження додатка 13

_______________________
(підпис здобувача ліцензії (ліцензіата) або іншої уповноваженої на це особи)

_______________________________
(прізвище, ініціали)

“___” _____________ 20__ р.

________________________________________________________________________