Додаток 4
до Ліцензійних умов

________________________________
(найменування органу ліцензування)
ВІДОМОСТІ
про місця провадження господарської діяльності 
з управління небезпечними відходами
________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
____________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або адреса місця проживання фізичної особи - підприємця)

Назва споруд, майданчиків та складських приміщень*	Вид операції з управління небезпечними відходами	Основні об’єкти нерухомості	Документи, що підтверджують право власності або оренди, у тому числі документи, що підтверджують право власності або оренди на земельну ділянку де планується провадження господарської діяльності	
		назва приміщень	інвентарний номер		

___________________________________
(підпис здобувача ліцензії (ліцензіата) або іншої уповноваженої на це особи	________________________
(прізвище, ініціали)	

“____” _____________ 20___ р.

* Відповідно до схеми розташування спеціально відведених, відповідно обладнаних місць (майданчиків, складських приміщень) та споруд, обладнання, устаткування для оброблення небезпечних відходів.

_______________________________________________________________________