ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства захисту довкілля та природних ресурсів України 
___________ 2024 р. № ____

Типова форма обліку відходів*

Дані про об’єкт утворення / збирання / перевезення / оброблення відходів

Дані про об’єкт (необхідне позначити):	
	утворення		збирання 		перевезення		оброблення	

Найменування 
		
Адреса об’єкта 
		
Область 
		
Район 
		
Населений пункт
		
Вулиця
		
№ будинку
		
№ квартири/офісу
		
Поштовий індекс
		
Номер телефону
		
Адреса електронної пошти
		
Вебсайт (за наявності)
		
Географічні координати 
		
Код території (визначається автоматично) відповідно до Кодифікатора адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад (КАТОТТГ) 		
Номінальна потужність об’єкта (для твердих відходів – тонн/рік, або тонн/годину або для рідких відходів – м3/рік або м3/годину)

* Заповнюється окремо для кожного об’єкта утворення / збирання / перевезення / оброблення відходів.

І. Інформація щодо утворення відходів
(не заповнюється суб’єктами господарювання, які утворюють відходи під час здійснення операцій з оброблення відходами)

(тонн, із трьома десятковими знаками або м3, залежно від виду відходів)

Період обліку               місяць  	Дата заповнення	Відповідальна особа	
	
Дані про відходи	1	2	3	4	…	n	
А	Вид відходів 							
Б	Код відходів 							
В	Опис відходів1							
Г	Найменування та код властивостей, що роблять відходи небезпечними							
	Код позначень щодо виду небезпечного впливу							
Д	Джерело утворення (технологічні процеси, внаслідок яких утворюються відходи)							
Е	Хімічні речовини або матеріали, з якими не можна змішувати відходи							
10	Наявність відходів на зберіганні на початок місця							
20	Утворилося відходів за місяць							
30	Передано відходів іншим суб’єктам господарювання – усього  (сума ряд. 31, 32)							
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)							
		1.							
		2.							
		…							
31		усього							
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)							
		1.							
		2.							
		…							
32		усього							

40	Вивезено відходів за кордон – усього  (сума ряд. 41, 42)							
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з відновлення відходів; країна імпорту)							
		1.							
		2.							
		…							
41		усього							
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з видалення відходів; країна імпорту)							
		1.							
		2.							
		…							
42		усього							
50	Наявність відходів на зберіганні на кінець місяця
(ряд.(10+20-30-40))							
Продовження розділу І від 1 до n.
______
1 Опис відходів містить інформацію про фізичні властивості та склад відходів (у тому числі морфологічний склад та хімічний склад (у разі застосування), наявність забруднюючих речовин тощо. 
2 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).

ІІ. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які здійснюють збирання відходів або збирання та перевезення відходів 

(тонн, із трьома десятковими знаками або м3, залежно від виду відходів)
Період обліку   	Дата заповнення	Відповідальна особа	
	
Дані про відходи	1	2	3	…	n	
А	Вид відходів 						
Б	Код відходів 						
В	Опис відходів1						
Г	Найменування та код властивостей, що роблять відходи небезпечними						
	Код позначень щодо виду небезпечного впливу						
Д	Джерело утворення (технологічні процеси, внаслідок яких утворюються відходи) 						
Е	Хімічні речовини або матеріали, з якими не можна змішувати відходи						
10	Наявність зібраних відходів на початок доби						
20	Зібрано відходів – усього  (сума ряд. 21, 22)						
	у тому числі
	від суб’єктів господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
21		усього						
22		від домогосподарств						
30	Передано відходів іншим суб’єктам господарювання – усього  (сума ряд. 31, 32)						
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
31		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
32		усього						
40	Вивезено відходів закордон3 – усього  (сума ряд. 41, 42)						
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з відновлення відходів; країна імпорту)						
		1.						
		2.						
		…						
41		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з видалення відходів; країна імпорту)						
		1.						
		2.						
		…						
42		усього						
50	Наявність відходів на зберіганні на кінець доби
(ряд.(10+20+25-30-40))						
Продовження розділу ІІ від 1 до n.
______
1 Опис відходів містить інформацію про фізичні властивості та склад відходів (у тому числі морфологічний склад та хімічний склад (у разі застосування), наявність забруднюючих речовин тощо. 
2 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).
3 Заповнюється суб’єктами господарювання у сфері управління відходами, які здійснюють перевезення відходів.

ІІІ. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які здійснюють збирання та перевезення побутових відходів та відходів інфраструктури населених пунктів
(тонн, із трьома десятковими знаками)
Період обліку  	Дата заповнення	Відповідальна особа	
	
Дані про відходи	1	2	3	…	n	
А	Вид відходів						
Б	Код відходів 						
20	Отримано побутових відходів – усього  (сума ряд.)						
	у тому числі за джерелами утворення
	від домогосподарств						
		від підприємств, установ, організацій						
		від закладів громадського харчування						
		від об’єктів благоустрою						
30	Передано побутових відходів іншим суб’єктам господарювання –  усього (сума ряд. 31, 32)						
	для відновлення	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)	 					
		1.						
		2.						
		…						
31		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
32		усього						
* Продовження розділу ІІІ від 1 до n, де n – вид відходу відповідно до групи 20 Національного переліку відходів, затвердженого постановою Кабінету міністрів України від 20 жовтня 2023 року № 1102.
______
1 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).

ІV. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які здійснюють оброблення відходів
(тонн, із трьома десятковими знаками або м3, залежно від виду відходів)
Період обліку   	Дата заповнення	Відповідальна особа	
І Дані про відходи	1	2	3	…	n	
А	Вид відходів 						
Б	Код відходів 						
В	Опис відходів1						
Г	Найменування та код властивостей, що роблять відходи небезпечними						
	Код позначень щодо виду небезпечного впливу						
Д	Джерело утворення (технологічні процеси, внаслідок яких утворюються відходи) 						
Е	Хімічні речовини або матеріали, з якими не можна змішувати відходи						
10	Наявність відходів на зберіганні на початок доби						
20	Отримано відходів – усього  (сума ряд. 21, 22)						
	у тому числі
	від суб’єктів господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
21		усього						
22		від домогосподарств						
30	Ввезено відходів у країну – усього 						
	У тому числі від суб’єктів господарювання 	найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з відновлення відходів; країна експорту)						
		1.						
		2.						
		…						
40	Відновлено відходів	код операції (R)3, 4						
		обсяг						
41		у тому числі оголошено припинення статусу відходів5						
50	Видалено відходів	код операції (D)4,6						
		обсяг						
60	Утворено відходів в результаті оброблення відходів – усього (сума ряд. 61, 62)						
61	в результаті
	відновлення відходів						
62		видалення відходів						
65	Утворено відходів в результаті експлуатаційного обслуговування об’єктів						
70	Передано відходів іншим суб’єктам 
господарювання – усього  (сума ряд. 71, 72)						
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків3; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
71		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
72		усього						
80	Вивезено відходів закордон – усього  (сума ряд. 81, 82)						
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з відновлення відходів; країна імпорту)						
		1.						
		2.						
		…						
81		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з видалення відходів; країна імпорту)						
		1.						
		2.						
		…						
82		усього						
90	Наявність відходів на зберіганні на кінець доби
(ряд.(10+20+30-40-50+60+65-70-80)						
Продовження розділу ІV від 1 до n.
______
1 Опис відходів містить інформацію про фізичні властивості та склад відходів (у тому числі морфологічний склад та хімічний склад (у разі застосування), наявність забруднюючих речовин тощо. 
2 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).
3 У разі зазначення R1 слід додатково заповнити підрозділ 1.
4 У разі здійснення операцій з очищення стічних вод  слід додатково заповнити підрозділ 4.
5 У разі внесення даних слід додатково заповнити підрозділ 2.
6 У разі зазначення:
D5 слід додатково заповнити підрозділ 3,
D10 слід додатково заповнити підрозділ 1.

4.1. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання у сфері управління відходами, які здійснюють операції відновлення та/або видалення відходів шляхом термічного оброблення відходів на стаціонарній установці із спалювання відходів або установці зі сумісного спалювання відходів

(заповнюється додатково до розділу ІV у разі наявності даних щодо здійснення операцій спалювання та/або сумісного спалювання відходів (рядок 40 розділу ІV = R1, 50 розділу ІV = D10))

IІ Дані про роботу обладнання в разі порушення технологічного процесу	
	Топкова камера	Припинено роботу	Обмежено роботу	Робота під час технічно неминучих зупинок, порушень роботи або виходів з ладу пристроїв очищення відхідних газів або вимірювання	
				годин за добу	годин з початку року	
1						
2						
…						
	Усього					

4.2. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які оголошують припинення статусу відходів

(заповнюється додатково до розділу ІV у разі наявності даних щодо обсягу відновлення відходів, в результаті якого оголошено припинення статусу відходів (рядок 41 розділу ІV > 0))

(тонн, із трьома десятковими знаками)
ІІ Дані про утворені речовини, матеріал або предмет	
	Назва утворених речовин, матеріалів або предметів	Брухту чавуну	Брухту сталі	Брухту алюмінію	Брухту міді	Склобій	
	Передано суб’єктам господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків1)						
1							
2							
…							
	Усього						
______
1 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).

4.3. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які здійснюють операції видалення відходів шляхом захоронення відходів 

(заповнюється додатково до розділу ІV у разі наявності даних щодо здійснення операцій захоронення відходів (рядок 50 розділу ІV = D5))

(тонн, із трьома десятковими знаками)
І Дані про відходи	
І Дані про відходи	1	2	3	…	n	
А	Вид відходів 						
Б	Код відходів 						
Є	Здійснення базової оцінки відходів						
	Здійснення перевірки на відповідність 						
Ж	Попереднє оброблення перед захороненням відходів	Проведено
(тип /методи, що застосовувались)						
		не проведено (причини)						
ІІ Дані про полігон	
Кадастровий номер земельної ділянки 
(за його відсутності - координати кутових точок в системі WGS-84)		
	Карта полігона / Відсік	Активна	Здійс-нюється рекуль-тивація	Здійснюється догляд	Прим.	
		Зайнята площа, м2	Вільна площа, м2				
1							
2							
…							
	Усього						

4.4. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які здійснюють очищення стічних вод
(заповнюється додатково до розділу ІV у разі здійснення операцій з очищення стічних вод)
(тонн, із трьома десятковими знаками або м3, залежно від виду відходів)
І Дані про відходи	1	2	3	…	n	
А	Найменування відходів 						
Б	Код виду відходів 						
	Осад господарсько-побутових стічних вод	обсяг осаду в рідному стані (тонн та м3)						
		вологість %						
		щільність (тонн/м3)						
		обсяг сухої речовини в осаді (тонн)						
		концентрація сухої речовини в осаді (%)						
	Осад 
стічних вод виробничого походження	обсяг осаду в рідному стані (тонн та м3)						
		вологість %						
		щільність (тонн/м3)						
		обсяг сухої речовини в осаді (тонн)						
		концентрація сухої речовини в осаді (%)						
73	Передано для використання у с/г	обсяг сухої речовини (тонн)						
		площа (га)						
		місцезнаходження						
74	Передано для використання як альтернативного палива	обсяг сухої речовини (тонн)						
ІІ Технології для ущільнення і зневоднення осаду стічних вод	
	Назва та короткий опис технології1	№ в порядку використання технології	Обсяг (тонн)		
1					
2					
…					
ІІІ Технології для стабілізації осаду стічних вод	
	Назва та короткий опис технології2	Активна
зайнята площа, м2	Осад господарсько-побутових стічних вод	Осад стічних вод виробничого походження	
			тонн	м3	% сухої речовини	тонн	м3	% сухої речовини	
1									
2									
…									
IV Кількість викидів метану	
Загальний уловлений метан, м3	Зберігання в метантенках, м3	Відновлений метан, м3	Горіння в факелі, м3	

V Зберігання стабілізованого осаду стічних вод до відновлення або видалення2	
	Назва ділянки/об’єкта/установки	Кількість осаду	Характеристики ділянку/об'єкта	Тривалість зберігання осаду до відновлення або видалення, міс	
			Займана площа	Місткість		
				тонн	м3		

VІ Результати дослідження осадів стічних вод3  
(копія протоколу додається) 	
Дата дослідження		
Індикатор	Значення	Одиниця вимірювання	
pH		-	
Органічна речовина		%	
Суха речовина		%	
Кишкова паличка		> 1 гр	
Salmonella spp.		не допускається в 20 гр	
Clostridium perfringens		гр	
Життєздатні яйця гельмінтів		від 1 до 1 кг (сухі навалом)	
2 Індикатор	Зміст
мг / кг сухої речовини	ГДК
мг / кг
сухої речовини	Номер
зразка	
	міні-мальний	макси-мальний	середній			
	1	Cd (кадмій)				30,00		
	2	Cu (мідь)				1600,00		
	3	Ni (нікель)				350,00		
	4	Pb (свинець)				600,00		
	5	Zn (цинк)				3000,00		
	6	Hg (ртуть)				16,00		
	7	Cr (хром)				500,00		
	8	Аs (арсен)				25,00		
	9	азот (загальний)						
	10	фосфор (P2O5)						
	11	калій (загальний K2O)						
	12	ПАВ (поліциклічні ароматичні вуглеводні)				6,50		
	13	ПХБ (поліхлоровані біфеніли)				1,00		
	14	Поверхнево-активні речовини						
3 Висновок дослідження на фітотоксичність: 	
4 Висновок дослідження на екотоксичність: 	
5	Висновок дослідження:	
______
1 Обладнання для ущільнення та зневоднення вказується в послідовності їх використання: ущільнювачі осаду (гравітаційні відстійники), машинні ущільнювачі (згущувачі), камерні фільтр-преси, стрічкові фільтр-преси, шнекові преси, центрифуги, поля сушіння (тільки при регулярному використанні, не в аварійних ситуаціях), лагуни та ін.
2 Вказуються стабілізаційні споруди - біобасейни (у випадках, коли біобасейн працює в режимі повної мінералізації), аеробні стабілізатори, анаеробні реактори (метантенки), відкриті реактори, хімічні стабілізатори, термостабілізатори тощо.
3 Заповнюється у разі необхідності.

Директор Департаменту цифрової 
трансформації, електронних публічних 
послуг та управління відходами                                            Євгенія ПОПОВИЧ