Додаток 1 
до Порядку державного обліку відходів 
та подання звітності
(пункт 2 розділу ІІІ)
Акт
приймання-передачі відходів
(картка перевезення відходів)
м. ___________ 				                      	                                                                                	          «__» _________ 20__ року
Акт складений відповідно до Договору № _____________ від ________________

1.1.	 Дані про відправника
Повне найменування юридичної особи / прізвище, власне ім’я, по-батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця________________
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків1________________________________
Місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи – підприємця____________________________________________
Назва об’єкта відправника_______________________________________________________________________________________________
Місце знаходження об’єкта відправника___________________________________________________________________________________ 
Прізвище, власне ім’я, по-батькові (за наявності) відповідальної особи_________________________________________________________
Контактні дані відповідальної особи______________________________________________________________________________________
Дата і час передачі відходів______________________________________________________________________________________________
1.2. Дані про отримувача
Повне найменування юридичної особи / прізвище, власне ім’я, по-батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця_______________
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків1________________________________
Місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи – підприємця____________________________________________
Назва об’єкта отримувача_______________________________________________________________________________________________
Місце знаходження об’єкта отримувача___________________________________________________________________________________ 
Прізвище, власне ім’я, по-батькові (за наявності) відповідальної особи_________________________________________________________
Контактні дані відповідальної особи______________________________________________________________________________________
Дата і час передачі відходів______________________________________________________________________________________________
Відомості про відмову у прийманні відходів (підстави)_______________________________________________________________________
2.	Дані про відходи
Вид відходів 	Код відходів	Опис відходів2	Найменування та код властивостей, що роблять відходи небезпечними	Код позначень щодо виду небезпечного впливу	Джерело утворення (технологічні процеси, внаслідок яких утворюються відходи)	Хімічні речовини або матеріали, з якими не можна змішувати відходи	Здійснення базової оцінки відходів	Здійснення перевірки на відповідність	Обсяг переданих відходів усього (тонн)	Передано для операції з відходами
	
Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	

3.	Інформація про перевезення 
Повне найменування юридичної особи / прізвище, власне ім’я, по-батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця________________
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків1________________________________
Місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи – підприємця____________________________________________
Вид транспорту________________________________________________________________________________________________________
Дані про транспортний засіб_____________________________________________________________________________________________
Пакування____________________________________________________________________________________________________________

1 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).
2 Опис відходів містить інформацію про фізичні властивості та склад відходів (у тому числі морфологічний склад та хімічний склад (у разі застосування), наявність забруднюючих речовин тощо;
_________________________________________________