ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 7 травня 2022 р. № 556
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України 
від _____________2024 р. № _____)
ДЕКЛАРАЦІЯ 
про відходи

1	Звітний період (необхідне позначити):	2	0			 рік	
		І квартал		ІІ квартал		ІІІ квартал		ІV квартал	

2	Інформація щодо діяльності (необхідне позначити):	
	Утворення відходів  		
	Збирання відходів		
	Перевезення відходів		
	Оброблення відходів		
	Діяльність, що передбачає розширену відповідальність виробника		
	Оголошення припинення статусу відходів		

3	Дані про суб’єкта подання звітності	
	Повне найменування юридичної особи / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця		
	Ідентифікаційний код ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків1		
	Код виду економічної діяльності (назва та код за КВЕД)		
	Місцезнаходження юридичної особи/ місцезнаходження (адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання) фізичної особи-підприємця 		
	Область 		
	Район 		
	Населений пункт 		
	Вулиця		
	№ будинку		
	№ квартири/офісу		
	Поштовий індекс		
	Номер телефону		
	Адреса електронної пошти		
	Вебсайт (за наявності)		
4	Дані про об’єкт/місце / утворення / збирання / / перевезення / оброблення відходів		
	Найменування 		
	Адреса об’єкта 		
	Область 		
	Район 		
	Населений пункт		
	Вулиця		
	№ будинку		
	№ квартири/офісу		
	Поштовий індекс		
	Номер телефону		
	Адреса електронної пошти		
	Вебсайт (за наявності)		
	географічні координати 		
	Код території (визначається автоматично) відповідно до Кодифікатора адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад (КАТОТТГ) 		
	Номінальна потужність об’єкта (тонн/рік, або кілограмів/годину)		
5	Контактні дані особи, відповідальної за подання звіту		
	Посада		
	Прізвище, власне ім’я 		
	Номер телефону		
	Адреса електронної пошти		
_________
1 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).

І. Інформація щодо утворювачів відходів
(не заповнюється суб’єктами господарювання, які утворюють відходи під час здійснення операції з оброблення відходами)
(тонн, із трьома десятковими знаками)
Дані про відходи	1	2	3	…	n	
А	Вид відходів						
Б	Код відходів 						
В	Опис відходів1						
Г	Найменування та код властивостей, що роблять відходи небезпечними						
	Код позначень щодо виду небезпечного впливу						
Д	Джерело/місце утворення відходів (технологічні процеси, внаслідок яких утворюються відходи)						
Е	Хімічні речовини або матеріали, з якими не можна змішувати відходи (визначаються лабораторією)						
Є	Місце зберігання відходів						
10	Наявність відходів на зберіганні на початок звітного періоду						
20	Утворилося відходів за звітний період 						
30	Передано відходів іншим суб’єктам господарювання – усього  (сума ряд. 31, 32)						
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування,  ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
31		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування , ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ /  прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
32		усього						
40	Вивезено відходів за кордон3 – усього 
(сума ряд. 41, 42)						
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з відновлення відходів; країна імпорту)						
		1.						
		2.						
		…						
41		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з видалення відходів; країна імпорту)						
		1.						
		2.						
		…						
42		усього						
50	Наявність відходів на зберіганні на кінець звітного періоду
(ряд.(10+20-30-40))						
Продовження розділу І від 1 до n.
______
1 Опис відходів містить інформацію про фізичні властивості та склад відходів (у тому числі морфологічний склад та хімічний склад (у разі застосування), наявність забруднюючих речовин тощо. 
2 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).
3 Заповнюється у разі необхідності.

ІІ. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які здійснюють збирання відходів або збирання та перевезення відходів
  (тонн, із трьома десятковими знаками)
Дані про відходи	1	2	3	…	n	
А	Вид відходів						
Б	Код відходів 						
В	Опис відходів1						
Г	Найменування та код властивостей, що роблять відходи небезпечними						
	Код позначень щодо виду небезпечного впливу						
Д	Джерело/місце утворення відходів (технологічні процеси, внаслідок яких утворюються відходи) 						
Е	Хімічні речовини або матеріали, з якими не можна змішувати відходи (визначаються лабораторією)						
Є	Місце зберігання відходів						
10	Наявність відходів на зберіганні на початок звітного періоду						
20	Зібрано / отримано відходів – усього  (сума ряд. 21, 22)						
	у тому числі
	від суб’єктів господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
21		усього						
22		від домогосподарств						
23	Імпортовано відходів3 – усього 						
	У тому числі від суб’єктів господарювання 	найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з відновлення відходів; країна експорту)						
		1.						
		2.						
		…						
30	Передано відходів іншим суб’єктам господарювання – усього  (сума ряд. 31, 32)						
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
31		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
32		усього						
40	Вивезено відходів за кордон3 – усього  (сума ряд. 41, 42)						
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з відновлення відходів; країна імпорту)						
		1.						
		2.						
		…						
41		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з видалення відходів; країна імпорту)						
		1.						
		2.						
		…						
42		усього						
50	Наявність відходів на зберіганні на кінець звітного періоду
(ряд.(10+20+25-30-40))						
Продовження розділу ІІ від 1 до n.
_____
1 Опис відходів містить інформацію про фізичні властивості та склад відходів (у тому числі морфологічний склад та хімічний склад (у разі застосування), наявність забруднюючих речовин тощо. 
2 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).
3 Заповнюється виключно суб’єктами господарювання у сфері управління відходами, які здійснюють перевезення відходів за кордон.

ІІІ. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які здійснюють збирання та перевезення побутових відходів та відходів інфраструктури населених пунктів 
(тонн, із трьома десятковими знаками)
Період обліку  	Дата заповнення	Відповідальна особа	
	
Дані про відходи	1	2	3	…	n	
А	Вид відходів						
Б	Код відходів 						
10	Отримано побутових відходів – усього  (сума ряд.)						
	у тому числі за джерелами утворення
	від домогосподарств						
		від підприємств, установ, організацій						
		від закладів громадського харчування						
		від об’єктів благоустрою						
20	Передано побутових відходів іншим суб’єктам господарювання –  усього (сума ряд. 31, 32)						
	для відновлення	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)	 					
		1.						
		2.						
		…						
21		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
22		усього						
* Продовження розділу ІІІ від 1 до n, де n – вид відходу відповідно до групи 20 Національного переліку відходів, затвердженого постановою Кабінету міністрів України від 20 жовтня 2023 року № 1102.
_______
1 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).

ІV. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які здійснюють оброблення відходів
(тонн, із трьома десятковими знаками)
І Дані про відходи	1	2	3	…	n	
А	Вид відходів						
Б	Код відходів 						
В	Опис відходів1						
Г	Найменування та код властивостей, що роблять відходи небезпечними						
	Код позначень щодо виду небезпечного впливу						
Д	Джерело/місце утворення відходів (технологічні процеси, внаслідок яких утворюються відходи) 						
Е	Хімічні речовини або матеріали, з якими не можна змішувати відходи (визначаються лабораторією)						
Є	Місце зберігання відходів						
10	Наявність відходів на зберіганні на початок звітного періоду						
20	Отримано відходів – усього  (сума ряд. 21, 22)						
	у тому числі
	від суб’єктів господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
21		усього						
22		від домогосподарств						
30	Ввезено відходів у країну– усього 						
	У тому числі від суб’єктів господарювання 	найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з відновлення відходів; країна експорту)						
		1.						
		2.						
		…						
40	Відновлено відходів	код операції (R)3, 4						
		обсяг						
41		у тому числі оголошено припинення статусу відходів5 						
50	Видалено відходів	код операції (D)4, 6						
		обсяг						
60	Утворено відходів в результаті 	відновлення відходів						
		видалення відходів						
		експлуатаційного обслуговування об’єктів						
70	Передано відходів іншим суб’єктам господарювання – усього  (сума ряд. 71, 72)						
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
71		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків2; адреса об’єкта  утворення відходів)						
		1.						
		2.						
		…						
72		усього						
80	Вивезено відходів закордон – усього  (сума ряд. 81, 82)						
	для відновлення
	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з відновлення відходів; країна імпорту)						
		1.						
		2.						
		…						
81		усього						
	для видалення	за суб’єктами господарювання
(найменування; адреса фактичного місця здійснення операції з видалення відходів; країна імпорту)						
		1.						
		2.						
		…						
82		усього						
90	Наявність відходів на зберіганні на кінець звітного періоду
(ряд.(10+20+30-40-50+60-70-80))						
Продовження розділу ІV від 1 до n.
_____
1 Опис відходів містить інформацію про фізичні властивості та склад відходів (у тому числі морфологічний склад та хімічний склад (у разі застосування), наявність забруднюючих речовин тощо. 
2 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).
3 У разі зазначення R1 слід додатково заповнити підрозділ 1;
4 У разі здійснення операцій з очищення осадів стічних вод  слід додатково заповнити підрозділ 4.
5 У разі внесення даних слід додатково заповнити підрозділ 2.
6 У разі зазначення D5 слід додатково заповнити підрозділ 3, D10 слід додатково заповнити підрозділ 1.

4.1. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання у сфері управління відходами, які здійснюють спалювання / сумісне спалювання відходів 
(заповнюється додатково до розділу ІV у разі наявності даних щодо здійснення операцій спалювання та/або сумісного спалювання відходів (рядок 40 розділу ІV = R1, 50 розділу ІV = D10)) 

IІ Дані про роботу обладнання в разі порушення технологічного процесу	
	Топкова камера	Припинено роботу	Обмежено роботу	Робота під час технічно неминучих зупинок, порушень роботи або виходів з ладу пристроїв очищення відхідних газів або вимірювання	
				годин за добу	годин з початку року	
1						
2						
…						
	Усього					

4.2. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які оголошують припинення статусу відходів
(заповнюється додатково до розділу ІV у разі наявності даних щодо обсягу відновлення відходів, в результаті якого оголошено припинення статусу відходів (рядок 41 розділу ІV > 0))
(тонн, із трьома десятковими знаками)
ІІ Дані про утворені речовини, матеріал або предмет	
	Назва утворених речовин, матеріалів або предметів	Брухту чавуну	Брухту сталі	Брухту алюмінію	Брухту міді	Склобій	
	Передано суб’єктам господарювання
(найменування, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків1)						
1							
2							
							
	Усього						
______
1 Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу  і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта громадянина України).

4.3. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які здійснюють захоронення відходів 
(заповнюється додатково до розділу ІV у разі наявності даних щодо здійснення операцій захоронення відходів (рядок 50 розділу ІV = D5))
І Дані про відходи	1	2	3	…	n	
А	Вид відходів						
Б	Код відходів 						
В	Попереднє оброблення перед захороненням відходів	проведено (тип /методи, що застосовувались)						
		не проведено (причини)						
ІІ Дані про полігон	
Кадастровий номер земельної ділянки (за його відсутності - координати кутових точок в системі WGS-84)		
	Карта полігона / Відсік	Активна	Здійс-нюється рекультивація	Здійс-нюється догляд	Прим.	
		Зайнята площа, м2	Вільна площа, м2				
1							
2							
…							
	Усього						

4.4. Інформація щодо діяльності суб’єктів господарювання, які здійснюють оброблення осадів стічних вод

    (заповнюється додатково до розділу ІV у разі здійснення операцій з очищення осадів стічних вод) (тонн, із трьома десятковими знаками)
І Дані про відходи	
А	Вид відходів						
Б	Код відходів 						
	Осад господарсько-побутових стічних вод	обсяг осаду в рідкому стані (тонн)						
		вологість %						
		щільність (тонн/м3)						
		обсяг сухої речовини в осаді (тонн)						
		концентрація сухої речовини в осаді (%)						
	Осад стічних вод виробничого походження	обсяг осаду в рідкому стані (тонн)						
		вологість %						
		щільність (тонн/м3)						
		обсяг сухої речовини в осаді (тонн)						
		концентрація сухої речовини в осаді (%)						
	Передано для використання у сільському господарстві	обсяг сухої речовини (тонн)						
	Передано для використання як альтернативного палива	обсяг сухої речовини (тонн)						
ІІ Результати дослідження осадів стічних вод1
(копія протоколу додається) 	
Дата дослідження		
Індикатор	Значення	Одиниця вимірювання	
pH			
Органічна речовина		%	
Суха речовина		%	
Кишкова паличка (індекс БГКП)			
Salmonella spp.			
Життєздатні яйця гельмінтів			
Індикатор	Вміст
мг / кг сухої речовини	Номер
зразка	
1	Cd (кадмій)			
2	Cu (мідь)			
3	Ni (нікель)			
4	Pb (свинець)			
5	Zn (цинк)			
6	Hg (ртуть)			
7	Cr (хром)			
9	азот (загальний)			
10	фосфор загальний (Pзаг)			
11	калій (загальний K2O)			
12	ПАВ (поліциклічні ароматичні вуглеводні)			
13	ПХБ (поліхлоровані біфеніли)			
14	Поверхнево-активні речовини			
Висновок дослідження на екотоксичність:	
Висновок дослідження:	
1 Результати дослідження осадів стічних вод проводяться суб’єктами господарювання, що здійснюють передачу осадів стічних вод іншим суб’єктам господарювання та суб’єктами господарювання, що здійснюють оброблення осадів стічних вод. 

V. Інформація про виконання суб’єктом господарювання умов дозволу на здійснення операцій з оброблення відходів 
№ з/п 	Код операції	Найменування умови*	Строк виконання умови	Інформація про виконання
у звітному періоді	
1					
2					
_______
* Умови для суб’єкта господарювання, встановлені дозволом на здійснення операцій з оброблення відходів.
______________________________________